Inschrijven – Fysiotherapie de Jong/ Samen Beter – UIthoorn

Fysiotherapie de Jong/ Samen Beter

Header afbeelding

Contact

Wij zijn telefonisch bereikbaar op 029756666106-25397767 (Uithoorn) of 06-15928525 (Mijdrecht)

Of stuur ons een WhatsApp bericht bericht!

 

Locaties

Wij hebben locaties in Uithoorn en Mijdrecht!

Vindt hier meer informatie.

Samen beter!

Samen Beter! staat voor een optimaal behandelresultaat samen met de fysiotherapeut. De patiënt staat hierbij altijd centraal. Ons enthousiaste en vakkundig team van fysiotherapeuten staat voor je klaar!

Inschrijven

Inschrijven bij onze praktijk?
Om de behandeling bij onze praktijk te starten, graag onderstaand formulier zo volledig mogelijk invullen.

Stap 1 van 7
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 7
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 7
Verzekeringsgegevens

Stap 4 van 7
Klachtomschrijving

Stap 5 van 7
Overig

Stap 6 van 7
Opmerkingen

Stap 7 van 7
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Hoe bent u aanvullend verzekerd?
Aantal behandelingen
Bepaald bedrag

Klachtomschrijving

Wat zijn uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?

Overig

Sport
Beroep
Huisarts
Plaats huisarts
Heeft u een verwijzing?
Naam verwijzer

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord